동강병원 협력 병․의원 체결 신청서

	【 안내사항 】
안녕하십니까. 동강병원 진료협력센터입니다. 먼저 저희 병원과의 협력뿐만 아니라, 지역 주민을 위한 건강증진에 노력해 주심에 감사의 인사를 전합니다. 본 신청서의 자료는 저희 병원과의 진료의뢰 및 전원협력에 관한 네트워크 운영 용도로만 사용됨을 안내해 드리며, 협력된 신청 의료기관과의 지속적인 교류를 위해 최선을 다하도록 하겠습니다. 감사합니다.

※. 신청서 및 별첨 서류, 동의서, 의료기관개설허가증 작성&첨부 후 팩스 또는 우편 발송 요망.

의료기관명			대표자
개원년도			요양기관번호
전화번호			FAX 번호
주소
인터넷 회원 가입	ID	(6자리 이상)
	※. 동강병원 홈페이지(www. dkmc.or.kr) 진료협력센터 회원가입 시 의뢰환자 결과를 환자가 동의한 경우에 한하여 조회하실 수 있습니다.
협력병원 현판 신청	□ 신청(가로40×세로30)			□ 신청 안함
	※. 현판은 무상으로 제공되며, 사정에 따라 우편으로 배송됩니다.
협력병원 혜택 안내		대상자
	진료비 감액	의사본인 및 배우자
	종 합 검 진	의사본인 및 배우자
	※. 본인확인용 서류(재직증명서, 가족관계증명서 등)가 필요하며, 사전 문의(진료협력센터)가 필요합니다.
상기와 같이 동강병원과의 협력 의료기관 협약 체결을 요청합니다. 20 년 월 일 신청 의료기관장 성명 (서명 또는 날인)

▶ 문의처 및 자료 송부처 - 동강병원 진료협력센터

(우) 44455 울산광역시 중구 태화로 239 (태화동)

(Tel: 052-241-1395,1396. Fax: 052-241-1399)

※. 별첨 - 1

▣. 신청 의료기관 유형
병원등급	□의원 □병원 □종합병원 □재활병원 □요양병원 □한방병원 □치과 □기타
설립유형	□개인 □시·도립 □지방공사 □학교법인 □특수법인 □사단법인 □재단법인 □사회복지법인 □의료법인 □국립 □기타( )
응급진료	□권역응급의료센터 □전문응급의료센터 □지역응급의료센터 □지역응급의료기관 □미지정
의사수련	□수련의 □전공의 □비수련
보험유형	□산재보험 □자동차보험
▣. 신청 의료기관 개설 진료과목
진료과목		의사수	진료과목	의사수	진료과목	의사수
내과			소아청소년과		마취통증의학과
외과			이비인후과		응급의학과
신경과			안과		영상의학과
신경외과			피부과		진단검사의학과
정형외과			정신건강의학과		병리과
성형외과			흉부외과		치과
산부인과			재활의학과
비뇨기과			가정의학과
▣. 신청 의료기관 의료 인프라 현황 - 병상 및 주요 시설
구분		병상수	구분	병상수	구분	병상수
허가병상수			응급실		인공신장실
가동병상수			수술실		무균치료실
일반병실			재활병실		물리치료실
중환자실			기타
▣. 신청 의료기관 의료 인프라 현황 - 주요 장비
장비명		보유대수	장비명	보유대수	장비명	보유대수
X-RAY			CT		인공호흡기
EKG			MRI		혈액투석기
초음파			PET		내시경
기타

▣. 신청 의료기관 의료 인프라 현황 - 인력 현황
구분	인원수		구분		인원수		구분		인원수
의사			방사선사				영양사
간호사			임상병리사				조리사
간호조무사			물리치료사				약사
원무			기타
▣. 구급차 지원 여부
구급차 유무			□있음 ( )대 □없음
환자 이송시 구급차 지원 여부			□가능 □불가능
의료인 동승여부			□가능 □불가능
▣. 협력병원 실무자 정보
협력담당		성명				직위
		근무부서				직통전화
		휴대전화				E-MAIL

※. 별첨 - 2

▣. 의사 현황
	직책	성명	면허번호	출신학교	졸업년도	수련병원	전공과목	전화번호	차량명	차량번호
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진료의뢰협력센터 개인정보 수집 및 이용 동의서

동강병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 정보주체의 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 개인정보보호법 제15조 및 동법 제22조에 근거하여, 다음과 같이 협력기관 체결 및 관리, 진료 검사 의뢰, 회신을 위하여 개인정보를 수집. 이용하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집, 이용목적

수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

①진료의뢰, 환자조회 및 협력병의원 서비스 이용에 따른 본인 확인 절차에 사용

②협력병의원 조회 등 협력병의원 회원제 서비스 제공

③건강정보, 행사정보 안내 제공

④고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 의사소통 경로로 이용

2. 수집하는 개인정보의 항목

①필수항목 : 의료기관명, 원장성명, 전화번호, FAX번호, 주소, 병원장 면허번호, 휴대폰번호, 이메일, 병원구분, ID, 실무담당자명, 직위, 근무부서, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일, 기타 병원정보 등

②선택항목 : 졸업학교, 졸업년도, 생년월일, 수련병원, 전공과목, 종교, 차량명, 차량번호, 기타 병원정보 등

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

개인정보의 수집목적 또는 제공받은 목적이 달성된 때에는 귀하의 개인정보를 지체 없이 파기합니다. 수집한 개인정보 및 협력병의원 정보는 가입을 탈퇴하거나 폐업이 확인되면 즉시 파기합니다. 다만 수집 또는 제공받은 목적이 달성된 경우에도 관련 법령에 의하여 보존할 필요성이 있는 경우에는 귀하의 개인정보를 보유할 수 있습니다.

4. 동의거부 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

동의 후에는 언제든지 철회가 가능하며 수집하는 개인정보는 원활한 서비스 제공을 위해 필요한 최소한의 기본정보로서, 동의를 거부하실 경우에는 동강병원과의 협력병의원 체결이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

■ 민감정보 수집, 이용에 대한 동의

①수집목적 : 참고자료

②수집항목 : 종교

③이용 및 보유기간 : 협력병의원 탈퇴 및 폐업 확인 시까지 보유

④동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

- 민감정보(종교) 정보에 대한 제공에 동의하십니까?

□  동의함       □  동의하지 않음

■ 선택항목 수집, 이용에 대한 동의

- 위와 같이 개인정보(선택항목)를 수집, 이용하는데 동의하십니까?

□  동의함       □  동의하지 않음

■ 홍보에 관한 동의

- 건강정보, 행사정보 안내를 위하여 문자 메시지(SMS), 전자우편(E-mail), 우편 수신에 동의하십니까?

문자 메시지(SMS) 수신 :  □  동의함       □  동의하지 않음

전자 우편(E-mail) 수신 :  □  동의함       □  동의하지 않음

우편 수신             :  □  동의함       □  동의하지 않음

■ 협력병원 실무 담당자 정보 수집, 이용에 대한 동의

- 위와 같이 개인정보(성명, 직위, 근무부서, 전화번호, 휴대폰, 이메일)를 수집, 이용하는데 동의하십니까?

□  동의함       □  동의하지 않음

실무 담당자(협력담당) 성명 :                                    (서명)

□  「개인정보보호법」에 의거 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

개인정보처리에 관한 자세한 사항은 동강병원 홈페이지(http://www.dkmc.or.kr)에 공개하고 있는 “개인정보처리방침”을 참고하시기 바랍니다.

년      월      일

병, 의 원 명 :                                 대 표 자 :                       (서명)