사용 구분 (해당 항목 〔 〕에 √표기〕	〔 〕 선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (「의료급여법 시행규칙」 제3조제3항에 따른 의료급여 진료절차) ※ 노숙인진료시설인 경우 추가 표기 〔 〕 노숙인진료시설인 제1차/제2차의료기관에서 다른 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관으로 의뢰 〔 〕 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에서 제3차의료급여기관으로 의뢰
	〔 〕 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (「의료급여법 시행규칙」별표 1 제1호 다목에 따른 의료급여절차)
	〔 〕 선택의료급여기관으로부터 의뢰받은 후 다른 의료급여기관으로 재의뢰하는 경우 (「의료급여법 시행규칙」별표 1 제1호 다목에 따른 의료급여절차)

의료급여의뢰서

보장기관기호		보장기관명
세대주성명		생년월일
수급권자성명		주민등록번호
주소
상병명		상병분류기호
진료기간		진료구분	입원 · 외래
환자상태 및 진료의견
「의료급여법」 제7조제2항과 같은 법 제3조제3항 및 별표 1에 따라 위와 같이 의료급여를 의뢰합니다. 년 월 일 의료급여기관 기호: 소재지: 대표자: (인) 담당의사: (서명 또는 인) 의료급여기관 대표자 귀하
첨부서류	없음				수수료 없음

유의사항

1. 환자 상태 및 진료의견란에는 환자 증상, 검사, 투약 등 주요 진료내용을 구체적으로 적고, 여백에 부족하면 뒤쪽을 활용하기 바랍니다.

2. 수급자는 의사의 발급일로부터 7일 이내(공휴일 제외)에 의료급여기관에 제출하여야 합니다.