[별지 제4호 서식]

협력기관간 진료의뢰·회송환자 개인정보 제공 동의서

□ 진료의뢰 정보제공   □ 진료회송 정보제공   □ 원격협력진료 정보제공    ※ 해당란에 ☑ 표기

<개인정보 제공 동의>

〇 개인정보를 제공받는 자

- 진료의뢰·회송 협력의료기관, 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단

〇 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 의뢰·회송환자 진료, 의료기관 간 원격협력진료, 협력기관 간 진료의뢰·회송 시범사업 수행

〇 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처

〇 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년

〇 개인정보 제공은 거부할 수 있고, 거부할 경우 「협력기관 간 진료의뢰·회송 시범사업」 대상자에서 제외될 뿐이며, 그 외 별도의 불이익은 없음

상기 내용을 확인하였으며, 「개인정보보호법」제17조에 따른 개인정보 제공에 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

<민감정보 제공 동의>

〇 민감정보를 제공받는 자

- 진료의뢰·회송 협력의료기관, 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단

〇 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 이용 목적

- 의뢰·회송환자 진료, 의료기관 간 원격협력진료, 협력기관 간 진료의뢰·회송 시범사업 수행

〇 제공하는 민감정보의 항목

- 상병명, 환자상태 및 의뢰(회송)사유, 진료기록부·혈액검사 결과·영상자료 등 진료기록자료

〇 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 보유 및 이용 기간 : 5년

〇 민감정보 제공은 거부할 수 있고, 거부할 경우 「협력기관 간 진료의뢰·회송 시범사업」 대상자에서 제외될 뿐이며, 그 외 별도의 불이익은 없음

상기 내용을 확인하였으며, 「개인정보보호법」제23조에 따른 민감정보 제공에 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

<고유식별정보 제공 동의>

〇 고유식별정보를 제공받는 자

- 진료의뢰·회송 협력의료기관, 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단

〇 고유식별정보를 제공받는 자의 고유식별정보 이용 목적

- 의뢰·회송환자 진료, 의료기관 간 원격협력진료, 협력기관 간 진료의뢰·회송 시범사업 수행

〇 제공하는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호, 외국인등록번호

〇 고유식별정보를 제공받는 자의 고유식별정보 보유 및 이용 기간 : 5년

〇 고유식별정보 제공은 거부할 수 있고, 거부할 경우 「협력기관 간 진료의뢰·회송 시범사업」 대상자에서 제외될 뿐이며, 그 외 별도의 불이익은 없음

상기 내용을 확인하였으며, 「개인정보보호법」제24조 및 제24조의2에 따른 고유식별정보 제공에 동의합니다.                                       □ 동의함   □ 동의하지 않음

년        월        일

환자와의 관계:

성         명:                 (서명 또는 인)