협력기관 간 진료 의뢰-회송 시범사업

참여 신청서

기 관 명＊		요양기관구분＊
대표자성명＊		요양기관번호＊
주 소＊	( )
전화번호＊		전 송(FAX)＊
홈페이지
화상회의시스템 구비유무	□ 유 □ 무 (특정 기준, 모델 없음)
담당부서＊		담당자＊
담당자연락처＊	전화 : 전송(fax) : e-mail :
본 시범사업의 취지와 추진 사항을 충분히 이해하고 상기와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 동강병원장 귀하 ＊ 필수 기재 사항입니다. ＊ 귀원은 추가 참여기관으로 매년 반기 마지막 월에 본원이 보건복지부로 제출 후 승인 을 받으면 시범사업에 적용됩니다.
• 담당 부서 : 동강병원 진료협력센터 • 우편접수 주소 : (44455) 울산광역시 중구 태화로 239 • 문의처 - 전화 : 052) 241-1111,1395 - FAX : 052) 241-1399