D.R.C(DongKang Referral Center)

진료의뢰서					진료협력센터 Tel 052)241-1395, 1111 Fax 052)241-1399 응 급 센 터 Tel 052)241-1190, 1290 Fax 052)241-1187 응급실 Hot line(의료인 전용): 010-4085-1339 홈 페 이 지 http://www.dkmc.or.kr
수진자	성 명				주민등록번호
	주 소
	전화번호				핸드폰
환자 상태 및 진료 소견
의뢰 검사항목	□ PET-CT □ MRI □ MDCT □ SONO □ Angio □ Bone- Scan □ EMG □ 기타( )
진료예약 정보					의뢰기관 정보
해당 진료과					기관명
추천 의사명					의뢰의사
희망진료일	20 년 월 일				전화번호
진료 구분	□ 외래 □ 응급센터				의뢰일	20 년 월 일
진료정보 제공 동의서 본인은 동강병원에서 진료받은 진료정보가 치료목적에 한하여 진료일 이후 1년간 의뢰의사에게 제공되는 것에 동의합니다. (제공정보 : 진단명, 검사결과, 영상, 투약내용, 치료계획 등) 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시 의뢰한 기관에 진료정보를 회신할 수 없으므로 연계된 진료에 어려움이 있을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 동의권자 : (서명) 환자와의 관계 :
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