요양급여의뢰서[시범사업]
의뢰번호		의뢰할 기관(명칭)
수진자	성명		주민등록번호
	연락처
상병명
환자상태 및 진료소견 (첨부자료를 바탕으로 구체적 소견기술)	의뢰사유
	치료·검사 내역
	과거력 및 투약력
	기타 가족력, 알러지 유무 등
회신 요청	□예 □아니오
위와 같이 요양급여를 의뢰합니다. 년 월 일 요양기관명: 담당의사 면허번호 성명 : 요양기관대표자 귀하
* 이 요양급여의뢰서는 협력기관간 진료의뢰·회송 시범사업기관으로 지정받은 1단계 진료기관에서 환자의 상태에 따라 2단계 진료기관으로 요양급여의뢰할 때 담당의사가 작성하며, 비용은 의뢰환자관리료의 소정점수에 포함됩니다.