의무기록 사본 및 제증명 발급 신청서 (병동 환자용)		등록 번호 : 성 명 : 성별/나이 :

아래와 같이 의무기록 사본발급을 신청합니다.

▣ 발급목적

□ 타병원 제출    □ 보험회사 제출    □ 병무청 제출    □ 법원 제출    □ 관공서 제출

□ 직장 제출      □ 학교제출         □ 기타

▣ 신청자 구비서류

신청자		제출서류
□ 환자본인		□ 본인 신분증
□ 친 족	배우자, 직계존비속, 배우자의 직계존속	□ 신청자의 신분증 □ 가족관계증명서(또는 주민등록등본) □ 환자의 자필동의서 □ 기타 :
□ 지정대리인	형제·자매, 며느리, 사위, 지인, 보험사 직원	□ 신청자의 신분증 □ 환자의 신분증 사본 □ 환자의 자필 동의 □ 환자의 자필 위임장 □ 기타 :

의료법 시행규칙 제13조3항에 따라 아래 서류가 구비되어야 발급 가능합니다.

※ 예외: 신분증 및 구비서류 미지참시에는 반드시 환자본인이 신청·수령한다.

⑦번 창구(의무기록 사본발급 창구)			①~④번 창구 (원무 접수·수납·제증명 창구)
외래 기록	입원 기록	검사 결과지	제증명 서류
진료과 전 체… ( 부) 외래초진기록( 부) 외래재진기록( 부) 응급기록…( 부) ( 년 월 일) 투석기록. ..( 부) 물리치료기록( 부)	전 체… ( 부) 퇴원요약지 …( 부) 입원기록지 …( 부) 경과기록지 …( 부) 수술기록지 … ( 부) 의사지시기록지( 부) 협진기록지… ( 부) 투약기록지… ( 부) 간호기록지 …( 부) 간호정보조사지( 부) 기 타	병리검사결과지( 부) 진단검사결과지( 부) 방사선판독지···( 부) 특수검사결과지··( 부) 기 타	통 원 확인서 ( 부) 입 원 확인서 ( 부) 진 료 확인서 ( 부) 수술( ) 시술( ) 검사( ) 소 견 서 ( 부) 진 단 서 ( 부) 진 료 의뢰서 ( 부) 세 부 내역서 ( 부) 영 수 증 ( 부) 보험사소견서 ( 부) 기 타 CD 복사… ( 장)

▣ 신청기록

	▣ 신청일 : 20 년 월 일 ▣ 신청인 : (서명) ▣ 환자와의 관계: ▣ 연락처:

동 강 병 원 장 귀 하                                                           의료법인동강의료재단 동강병원                                    의무기록사본 및 제증명