대장내시경
대장내시경검사란 내시경으로 대장을 직접 보는 검사방법으로 의사가 직접 출혈 부위와 병변의 표면을 관찰할 수 있는 가장 정확한 진단방법입니다. 내시경검사와 동시에 조직검사(생검)도 가능하며, 용종이 발견되는 경우 바로 제거도 가능합니다.
짧은 시간 동안만 작용하는 수면제를 정맥 주사하여 환자가 자는 동안 내시경검사를 시행하는 수면내시경을 시행하면 검사 동안에 불편감 없이 검사할 수 있습니다. 환자는 검사를 위해서 전날 저녁식사는 죽 등으로 가볍게 식사하고 하제를 복용하여 대장 내에 남아있는 분변을 제거하여야 합니다.
장점 : 대장 용종의 발견에 매우 민감하며 발견한 용종을 즉시 제거할 수 있습니다.
단점 : 검사하는 동안 환자가 느끼는 불편감이 있고, 암 등으로 대장 내강이 막혀 있으면 더 이상 검사를 진행할 수 없습니다.
<- 본원에서 전자대장내시경으로 진단된 대장암의 예입니다.
전산화단층촬영
전산화단층촬영(CT)은 주로 대장암 자체의 진단, 인접 장기 및 간, 림프절로의 전이 여부 등을 규명하는데 사용됩니다.
CT는 국소적 종양확산을 평가하는데 도움을 주는 방사선검사의 하나인데, 특히 종양이 장벽을 넘어서 주변 조직이나 다른 장기를 침범했을 가능성이 있을 때 진단에 더욱 도움을 주는 검사이며, 간이나 림프절 등의 전이 여부를 검사하는데 있어 가장 널리 사용되는 방법입니다.
보통의 전산화단층촬영을 위해서는 전날 특별한 처치는 필요하지 않으며 검사 당일 6시간 정도의 금식이 필요합니다.
전산화단층촬영을 시행하는 동안 환자는 정맥주사를 맞고 이를 통해서 조영제를 주입하고 검사를 시행합니다.
이때 콩팥의 기능이 감소되어 있는 환자나 전에 조영제에 알레르기 반응 즉 조영제 주입 후 심한 구토, 발적, 두드러기, 가려움증, 목이 붓고 쉬는 듯한 증상을 보인 적이 있는 환자는 전산화단층촬영을 시행하기 전에 담당 선생님과 상의하셔야 합니다.
<- 본원의 64채널 MDCT에 확인된 상행결장암의 예입니다.
전산화단층촬영(CT) 가상내시경
최근 도입된 64 체널 MDCT를 이용한 가상내시경검사는 항문을 통해 작은 튜브를 넣고 공기를 주입하여 대장을 부풀린 후 CT촬영을 하여 얇은 절편두께의 단면영상을 얻고, 여기에다 추가적인 검사없이 소프트웨어를 통한 컴퓨터 처리를 하는 것만으로 그림과 같이 내시경으로 대장내부를 보듯이 3차원의 가상내시경 영상을 만들어 대장암 및 용종을 발견하는 방법입니다.
용종을 발견하더라도 조직검사 및 제거가 불가능 하다는 단점이 있으나 대장내시경 보다 불편감이 적고 폐쇄성 대장암의 근위부도 검사할수 있는 장점이 있어 점차 이용이 증가 하고 있습니다.
- * 장점 : 전산화단층촬영 가상내시경은 대장내시경에 비해서 간편하고 환자가 느끼는 불편감도 적고, 5mm 이상 폴립의 발견에 있어 대장내시경과 거의 비슷한 정도의 민감도를 보이고, 대장내시경과는 달리 대장 내강을 폐쇄하는 병변의 근위부를 검사할 수 있 습니다.
- * 단점 : 대장내시경에 비해 작은 크기의 용종 발견율이 작고, 용종이 발견되어도 즉시 제거 할 수 없고 다시 대장내시경을 시행해야 합니다.
[본원의 64채널 MDCT를 이용한 가상내시경으로 진단된 대장용종(좌) 및 대장게실 (우)]
내시경적 절제술
점막에 국한된 조기 대장암의 경우에는 배를 여는 수술을 할 필요 없이 내시경적 절제술만으로도 치료가 가능합니다. 그러나 내시경적 절제술 후 조직을 면밀히 검토하였을 때, 암의 침윤 정도가 점막 하부 이상으로 깊거나 분화도가 나쁜 경우, 또는 혈관이나 림프관을 침범한 소견이 보일 때는 이차적으로 개복수술이 필요한 경우가 있습니다.
직장에 약 2.5cm 크기의 용종이 있어 내시경적 절제술을 시행하였으며, 조직검사상 점막에 국한된 대장암으로 확인되어 더 이상 수술을 필요로 하지 않은 예 입니다.
상행결장의 약 1cm 크기의 용종을 내시경적 절제술을 시행하였으며, 조직검사상 대장암의 점막하 침범과 혈관 침범이 확인되어 복강경대장절제술을 시행하였으며, 수술후 조직검사상 림프절 전이까지 확인되어 3기 대장암으로 진단된 예입니다.
수술
[대장암 발생부위에 따른 절제부위]
원칙적으로 직장암을 포함하는 대장암은 외과적 수술로 제거를 해야 합니다.
암을 포함하고 있는 대장 혹은 직장의 부분과 이와 연관된 혈관조직과 림프조직을 한꺼번에 같이 광범위하게 제거를 하게 됩니다.
대개의 경우 대장 혹은 직장은 부분절제를 하더라도 길이에 여유가 있으므로 남은 부분을 이어서 다시 원래의 위치로 되돌려 정상적인 기능을 계속할 수 있게 합니다.
그러나 항문 부근에 생긴 직장암의 경우에는 항문도 같이 절제할 수 밖에 없습니다. 이런 경우에는 어쩔수 없이 인공적으로 항문을 복부에 조성해야 합니다.
복부에 만들어지는 인공항문은 암이 심하기 때문이 아니라 암이 생긴 부위가 항문에 얼마나 가까운가에 따라 결정되어 지는 것입니다.
주위장기로의 침범이 없는 경우 복강경 수술을 시행하여, 수술 후 통증, 치유기간을 최소화 할 수 있습니다.
[본원에서의 직장암 복강경절제수술(항문보존술식)의 절제 표본]
병기에 따른 치료성적과 예후
대장암은 진행정도에 따라 1기, 2기, 3기, 4기로 분류됩니다(대부분의 다른 암들도 비슷함). 이러한 구분을 병기라고 하며 치료후의 생존확률을 추정하고 추가적인 치료계획을 수립하는데 중요한 의미가 있습니다. 수술전 컴퓨터단층촬영(CT)등으로 대략적인 병기추측은 가능하지만 수술후 조직학적 검사에 따르는 것이 가장 정확합니다. 1기의 암환자는 수술후 5년 생존율이 90%가 넘습니다.
이런 경우는 수술만으로 완치가 가능하다고 보며 추가적인 보조치료를 하지 않습니다. 그러나 일부 2기암이나 3기암은 수술후 추가적인 약물(항암제)이나 방사선치료를 더하는 것이 원칙입니다. 4기암은 간, 폐등으로 원격전이가 있는 경우이며, 가능하다면 원발부위 절제 및 전이부위 절제를 시도해 볼 수 있지만 완치를 기대하기는 어려운 경우입니다.
모든 치료를 제대로 하였을 경우에 2기라면 60~80%, 3기라면 50~60% 정도의 5년 생존률을 보이는 것으로 알려져 있으며, 4기암의 경우는 원발부위 및 전이부위절제가 가능한 경우 약 5~10%의 5년 생존률을 기대할 수 있습니다.
항암화학요법(항암제 치료)
대장암에서 항암화학요법의 역할은 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있습니다.
첫 번째 역할은 암을 완전히 절제한 후에 재발 방지를 목적으로 시행하는 항암화학요법입니다. 수술 후 병기가 3기 및 고위험 2기의 경우에 시행하는데, 이들 병기에서는 완치목적의 수술을 시행한 경우라도 20~60%에서 재발이 발생하게 됩니다. 이러한 현상은 방사선학적, 혹은 육안적으로 발견되지 않은 미세한 암세포들이 숨어 있다가 수술 후 성장하여 재발을 일으키는 것입니다.
따라서 잔존 암세포군에 대한 치료를 시행하여 암세포를 제거하면 완치율은 더욱 향상 될 수 있을 것이라는 이론적 배경하에서 수술 후 항암화학요법을 시행하게 되 었습니다. 5-에프유와 루코보린의 복합요법이 대표적인 치료법으로 일반적으로 6개월간 시행하게 됩니다. 최근에는 전이성 대장암에만 적용되던 고가의 항암제가 3기 및 고위험의 2기 환자에게도 적용됨으로서 더욱 향상된 결과를 기대 할 수 있게 되었습니다.
두 번째로는 수술을 시행 할 수 없는 전이성 대장암의 치료에 적용되는 항암화학요법으로써 생존기간이 연장되며 생존기간 동안에도 항암화학요법을 받지않는 경우보다 덜 고통스러운 기간을 보내게 됩니다. 과거 항암화학요법을 시행 할 수 없었던 시대에는 중앙생존기간이 6~9개월에 불과하였으나 이리노테칸, 옥살리플라틴 및 젤로다 등의 항암제를 사용함으로써 18개월 이상으로 연장되었습니다.
상행결장을 폐쇄하는 대장암과 절제불가능한 간전이가 발견된 경우로 본원에서 대장암 절제수술 후 항암제치료를 시행한 경우입니다.
약 6개월 후 간전이 병변이 상당부분 줄었음을 확인 할 수 있습니다.
복강경을 이용한 대장수술
1. 복강경수술이란?
1990년부터 외과영역에 소개된 수술방법으로 내시경 같은 카메라를 가스로 채워 공간이 만들어진 배안에 넣고, 0.5cm~1cm 정도 크기의 구멍을 통해 기구를 사용하여 모니터로 보면서 일반적인 개복수술과 꼭 같이 종양부위를 절제하는 방법입니다. 최근의 복강경은 컴퓨터칩이 장착되어 육안으로 보는 것보다도 더 선명하면서도 확대된 영상을 얻을수 있으며, 또 모니터를 통해 화면을 보면서 특별히 고안된 복강경용 수술기구들을 사용하면 어떠한 수술도 가능할 정도로 발전되었습니다. 그 동안 대장 수술과 같은 고난도의 영역에서는 보편화 되지는 않았지만 이제 국내에서도 여러기관에서 시작하고 있는 실정입니다.
[복강경 대장수술의 개념도식]
2. 대장암에서 개복수술과 복강경 수술의 차이점은?
기본적으로 배 안에서 잘라내는 대장의 길이나 림프절 제거의 범위는 두 수술이 동일합니다. 단지 개복수술은 배를 크게 째서 수술의사가 직접 눈으로 보며 암부위나 주위장기를 손으로 만지며 잘라내는 것이며, 복강경 수술은 몇개의 구멍(0.5cm~1cm 정도 크기)을 통해 화면을 보면서 복강경용 수술 장비를 사용하여 암 부위나 주위 장기를 거의 건드리지 않고도 필요한 부위를 절제하는 것입니다.
[개복수술]
[개복수술]
3. 대장암의 복강경 수술은 어떤 장점이 있나?
개복수술에 비해 수술후 통증이 월등히 적어 환자들이 수술 후에 마약 성분의 진통제를 필 요로 하는 기간이 절반 이상 단축되고, 절개 부위가 작으므로 상처 감염이 거의 없으며, 절개 부위에 장이 유착되어 생기는 장폐색증의 합병증을 크게 줄일수 있는 장점이 있습니다. 또한 수술환자의 체력이나 면역기능이 잘 유지되므로, 멀리 내다보면 암의 재발률까지 낮출 수 있는 것으로 알려지고 있습니다.
과거에는 주로 초기 대장암 환자 혹은 게실염 등의 양성질환 환자에게 적용되었으나 진행성 대장암환자(3기)의 수술에서도 개복수술에 비해 더욱 향상된 생존율을 보고하는 임상결과가 최근 외국 및 국내에서 발표되고 있는 실정이고 보면, 머지않은 장래에는 개복수술을 대체하는 표준술식으로 자리 잡을 것으로 추측할 수 있습니다.
2002년 Lacy등이 세계적 권위의 의학저널 Lancet에 발표한 내용으로, 복강경대장암절제 술을 시행한 경우 개복대장암절제술을 시행한 경우보다 암과 관련된 생존율이 우수한 것으로 발표되었습니다. (LAC:복강경수술, OC:개복수술)
4. 복강경을 이용하여 어떤 대장질환 수술이 가능한가?
대장암 수술은 물론 대장게실염, 대장내시경적 절제가 불가능한 대장용종, 직장탈, 궤양성 대장염, 크론씨병, 가족성용종증 등의 거의 모든 종류의 대장 수술을 복강경을 통하여 할 수가 있습니다.
본원에서 복강경을 이용한 대장암 수술시 대동맥에서 기시하는 하장막간 동맥을 최근위부에서 절단하는 장면입니다.
복강경을 이용한 직장암 절제후 성기능 및 배뇨기능에 관여하는 골반신경을 확인하는 장면입니다.
: 결장(상행결장,횡행결장,하행결장,에스결장)
: 직장
